Das Pflegeversicherungsrecht

Die Rechtsgrundlage zur gesetzlichen Pflegeversicherung ist im elften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB XI) zusammengefasst. Die Pflegeversicherung ist erst seit 1995 gesetzlich geregelt. Sie gewährleistet Versicherungsschutz bei Pflegebedürftigkeit und leistet Hilfe für pflegebedürftige Menschen, die aufgrund der Schwere der Pflegebedürftigkeit solidarische Unterstützung benötigen. Dabei ist die Selbstbestimmung der pflegebedürftigen Person als zentraler Wert besonders geschützt (bspw. Wunsch nach gleichgeschlechtlicher Pflege oder religiöse Ausrichtung der Pflegeeinrichtung). Die Hilfen im Rahmen der Pflegeversicherung sind darauf ausgerichtet, die körperliche, geistige und seelische Verfassung des Pflegebedürftigen wiederzugewinnen beziehungsweise zu erhalten, um ihm dadurch ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.

Welche Formen der Pflegeversicherung gibt es?

Es gibt eine soziale und eine private Pflegeversicherung. Die Zugehörigkeit ist laut SGB XI nach folgendem Grundsatz geregelt: Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung. Das bedeutet, dass die Versicherten ihre Pflegeversicherung bei der Kasse abschließen, bei der sie krankenversichert sind. Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen sind demnach in der sozialen Pflegeversicherung abgesichert. Jede gesetzliche Krankenkasse verfügt über eine Pflegekasse. Die Pflegekassen sind Träger der sozialen Pflegeversicherung. Privat Krankenversicherte müssen eine Pflegeversicherung bei einem privaten Versicherungsunternehmen abschließen.  Für freiwillig Versicherte in einer gesetzlichen Krankenkasse besteht die Möglichkeit, sich innerhalb der ersten drei Monate der freiwilligen Mitgliedschaft von der sozialen Pflegeversicherung befreien zu lassen. Voraussetzung dafür ist, dass sie eine gleichwertige private Pflegeversicherung nachweisen können.

Alle Ausgaben der Pflegekassen für die Leistungen im Rahmen der Pflegeversicherung werden durch die Mitgliedsbeiträge und Arbeitgeberbeiträge gedeckt.

Wer ist pflegebedürftig?

Was unter „Pflegebedürftigkeit“ zu verstehen ist, regelt das SGB IX. Demnach sind die Personen als pflegebedürftig anzusehen, die aufgrund einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für Aufgaben des täglichen Lebens dauerhaft – für mindestens sechs Monate – Unterstützung benötigen. Zu den Aufgaben des täglichen Lebens zählen unter anderem: Waschen, Duschen, Kämmen, Rasieren, Nahrungsaufnahme, An- und Auskleiden, Gehen, Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Wäsche waschen usw. Die Hilfe besteht sowohl in der Übernahme der Aufgabenverrichtung als auch in der Beaufsichtigung oder Anleitung der pflegebedürftigen Person bei der eigenständigen Verrichtung.

Nachdem ein Pflegebedürftiger bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegegeld gestellt hat, prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen. Der MDK nimmt ausgehend von einem Pflegegutachten eines Arztes des medizinischen Dienstes eine Einstufung in eine der drei Pflegestufen vor. Die Pflegekasse entscheidet dann über den Antrag.

Was umfassen die Leistungen der Pflegeversicherung?

Die Leistungen der Pflegeversicherung beinhalten Sach-, Geld- und Dienstleistungen, um den Bedarf an Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung abzusichern. Der Umfang der Leistung wird nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit berechnet, ebenso die Art der Leistungen. Außerdem fällt ins Gewicht, ob es sich um häusliche, teil- oder vollstationäre Pflege handelt.

Die Leistungen der Pflegeversicherung umfassen unter anderem:

  • Pflegegeld
  • Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson
  • Kurzzeitpflege
  • Vollstationäre Pflege
  • Tagespflege und Nachtpflege
  • Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

Typische Rechtsfälle im Bereich der Pflegeversicherung

Sowohl für Rechtsstreite in der sozialen, als auch in der privaten Pflegeversicherung sind die Sozialgerichte zuständig. In den sozialrechtlichen Fällen geht es beispielsweise darum, ob überhaupt Pflegebedürftigkeit vorliegt bzw. in welche Pflegestufe der Versicherte eingestuft wurde. Aber auch die Kostenübernahme von Pflegehilfsmitteln (z. B. ein Pflegebett) oder Zuschüsse zum pflegebedingten Umbau der Wohnung beschäftigen die Sozialgerichte.

Hinweis: Dieser Text dient lediglich der allgemeinen Information und erhebt nicht den Anspruch einer Rechtsberatung. Der den oben genannten Informationen zugrundeliegende Gesetzestext kann in aktueller Form auf der Internetseite des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziales eingesehen werden. Außerdem werden die Bücher zum Sozialgesetzbuch auf der Seite www.gesetze-im-internet.de (ein Angebot des Bundesministeriums der Justiz) zum Nachlesen bzw. zum Download angeboten.